유방암, 제자리암, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암 등 암진단비 지급기준(암진단확정, 진단시점별 보험금 차등지급)
1) 보험약관상 ‘암’ 진단확정시 암진단비 지급
암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 합니다. 일반적인 주치의에 의한 암진단이 아닙니다. 암보험 약관의 암 진단확정 방법 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 의사가 진단해야 합니다. 아울러 진단시 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견이 기초가 되어야 합니다.
▶C코드(악성신생물)도 암진단비가 안나오는 경우는?
병원의 주치의에게서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’로 되어 있어도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있습니다. 즉, 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등입니다.
▶경우에 따라 암진단비가 허용되는 경우는?
암환자가 갑작히 사망하여 암에 대한 병리 진단이 불가능했을 경우에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 따라서 암으로 진단 또는 치료 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있을 경우에는 암진단비 수급이 가능합니다.
2) 암의 진단시점에 따른 보험금액 차등 지급
일반적으로 암보험 외의 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시됩니다. 하지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터 시작이 됩니다. 만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 됩니다. 다만 최초 보험가입 후 갱신계약시나 어린이암보험 등 일부 암보험의 경우 면책기간(90일) 없이 첫회 보험료 납입일부터 보장이 개시됩니다
예> 암보험 계약일 2020년 1월 1일, 암진단확정 2020년 3월 1일(2개월 후), 암진단금 수급불가
< 암진단보험금 진단시점별 보장내용 예시(보험사 약관기준) >
★ 유방암의 진단비 지급기준
유방암의 암보장개시일(면책기간) 90일이 지난 후 180일 이내에 진단확정시에는 가입금액의 10%를 지급합니다. 전액을 받을 수 있는 경우는 첫회보험료 납입 후 1년 또는 2년이 경과를 해야 합니다. 일반암의 경우에는 첫회보험료 납부 후 90일~1년 또는 2년 이내 암진단 확정시 50% 감액하여 받습니다. 보험회사별로 다를 수가 있기 때문에 정확한 내용은 해당보험사의 약관을 확인해야 합니다.
3) 제자리암, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암 등 진단비 지급기준
다른 암에 비해 치료예후가 좋은 갑상선암, 기타피부암 등의 진단확정시에는 일반암 진단비의 10~30%를 암진단비로 지급 ◦경계성종양, 제자리암(구, 상피내암) 등에 대해서도 진단비 등을 보장하고 있으며, 보장수준은 일반적으로 암보험금의 10~30% 수준 (※ 경계성종양 : 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양 제자리암 : 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침범이 안 된 상태)
4)암의 진단시점은 ‘조직검사 결과보고일’
암의 경우 진단을 받는 절차가 본인이 이상을 느껴 병원의 의사를 면담하면 '임상의의 진찰'이 이루어집니다. 이를 바탕으로 각종 병리조직검사가 시행이 됩니다. 병리조직검사에는 내시경검사, 종양표지자검사, 영상진단검사(전산화단층촬영(CT) 등이 있습니다. 이 조직검사 후에 의사는 조직검사 결과를 보고합니다. 이 조직검사 보고일이 암의 진단시점에 해당이 됩니다. 최초 보험료 납입 후 이 조직검사보고일이 91일 이후가 되어야 암진담비를 지급받을 수 있습니다.
