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건강, 실손보험 약제비 본인부담금, 보장비율(입원처방,외래진료), 본인일부부담 산정특례

요즘 회사에서 ERP가 없다면 업무를 진행할 수가 없을 것입니다. 선배 또는 상사들의 말을 들어보면 그분둘이 입사를 할 때는 수기로 기안을 해서 결제를 올렸다 했습니다. 타자기도 그 이후에 들어왔고 컴퓨터가 있었긴 했지만 DOS를 사용하던 때였습니다. 그 때와 비교해보면 얼마나 산업의 발달이 빠른지 알 수 있습니다. 불과 30년 전의 일입니다. 스마트폰의 본격적인 보급도 그리 오래된 일이 아닙니다.

의료실손보험의 청구

4차산업혁명시대를 거치면서 4G를 넘어서 5G시대에 들어섰습니다. 향후에는 더더욱 산업발달의 속도가 빠를 것입니다. 의료실손보험의 경우 본인이 보험금 청구를 해야 합니다. 그렇지 않으면 보험금지급대상이 되는데도 불구하고 치료비용을 받을 수가 없습니다. 

의료실손보험 약국 치료비용 청구

요즘 콜레스테롤이 높아서 병원 처방을 받아서 약을 복용하고 있습니다. 건강관리를 열심히 하지만 LDL콜레스테롤과 중성지방이 높게 나오고 있습니다. 운동이나 음식으로 한계가 있어서 의사의 처방에 따라 약을 복용하고 있습니다. 나이가 더 들어가면 혈관에 문제가 발생하고 협심증이나 뇌졸증의 위험이 있기 때문에 미리 복용을 하고 있습니다. 아내가 메리츠화재보험에서 약값을 핸드폰으로 청구를 하고 있습니다. 청구를 하면 2~3일이 되어서 해당 약값이 계좌로 입금이 됩니다. 참으로 간편한 세상이 되었습니다. 

실손보험에서의 약제비

실손보험에서의 약제비는 1회기준 최대한도 5만원입니다. 본인이 최소 8천원은 부담을 해야 합니다. 

국민건강보험에서의 약값 본인부담금액은?

본인부담금이란 우리가 병원에서 입원치료를 하거나 외래진료를 할 경우에 국민건강보험에서 부담하는 외의 비용을 의미합니다. 진료비의 일부를 본인이 부담케 함으로써 의료의 남용을 방지하고 건강보험재정을 든든히 하는데 기여하고 있습니다.

환자의 본인부담금 책정방식은?

우리나라에서 적용하고 있는 방식은 2가지로 구분이 되며, 크게 정율제와 정액제입니다. 정율제란 진료비용의 일정비율을 부담하는 방식이고 정액제란 일정금액을 부담하는 방식입니다.  

약값의 구성

우리가 약을 사면 약값만 해당된다라고 생각할 수 있으나 여기에는 약품비용+서비스비용(조제료)이 포함이 되어 있습니다. 제조료는 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 처방조제료, 의약품관리료 5가지 항목으로 구성이 되어있습니다. 

환자가 입원 후 병원에서 처방받는 경우

이 경우 일반환자(건강보험가입자 또는 피부양자)부담률은 20%입니다. 즉, 80%는 국민건강보험에서 부담합니다. 만 6세의 경우는 10%, 제왈절개분만 10%. 결핵환자나  28일 이내 신생아 및 자연분만 산모는 본인부담이 면제가 됩니다.

외래진료 약국조제시

이 경우는 일반환자의 경우 본인부담금이 30%이고 고령자의 경우로 65세이상 환자인 경우는 총 약제비용에 따라서 아래와 같이 구분이 됩니다. 만약 11,000원의 약제비용이 발생한 경우 이의 20%인 2,200원만 본인이 부담하면 됩니다. 

중증질환자 약제비 본인부담 경감(본인일부부담금 산정특례)

일반질병으로 약제처방을 받는 경우와 중증질환으로 치료를 받는 경우는 본인부담금이 다릅니다. 중증질환자는 그만큼 더 경감을 해줍니다. 예를 들어 희귀난치성질환자, 치매산정특레대상, 고위험임산의 경우는 약제비의 10%, 중증질환자는 5%입니다. 그리고 생후 28일 이내 신생아와 자연분만 산모는 약제비가 면제가 됩니다. 

약제비 본인부담 가산(약제비 본인부담 차등)

고혈압이나 감기, 소화불량, 결막염, 중이염 등 동네의원이나 병원에서 처방을 받을 수 있는 질병을 종합병원이나 상급병원에서 외래진료를 받게되면 약제비를 반대로 가산을 하게 됩니다. 이런분들의 경우 동네의원이나 병원을 이용토록 하기 위함입니다. 실제로 더 많이 아프고 중증질환자가 종합,상급병원을 이용토록 하기 위함입니다. 이러한 경우로 종합,상급병원을 이용하게 되면 환자가 원래 부담해야 할 금액보다 약 10~20%를 더 부담토록 하고 있습니다. 

국민건강보험 급여, 비급여 비율, 실손보험 보장률, 갱신형, 전기납이란?

실손의료보험에 가입중에 있습니다. 다치거나 질병에 걸려서 크게 돈이 들어간 경우는 없지만 디스크수술로 인해 실손보험 혜택을 보았습니다. 실손보험은 국민건강보험(이하 건강보험) 의 보완이라 할 수 있습니다.  건강보험에서 보장하지 않는 부분을 보장을 합니다. 저 같은 경우는 건강보험에 가입이 되어 있습니다. 

국민건강보험,실손보험 보장비율

17년 기준으로 국민건강보험에서 급여 비율은 전체의료비의 83%입니다. 이 급여 중에 본인부담금이 있읍니다. 보장하지 않는 비율은 17%로 비급여입니다. 즉, 급여 대부분에 대해서는 국민건강보험으로 보장을 합니다. 17년 기준 전체의료비 대비 국민건강보험공단에서 보장하는 비율은 약 63%입니다. 의료실비보험은 아래의 표에서 보시는 것처럼 국민건강보험 중 급여본인부담금 20%와 비급여 17%를 합한 37%의 80%를 보장하는 보험이라 할 수 있습니다. 

4대 중증질환 폐암 등 중증질환 예

예를 들어서 4대 중증질환인 폐암에 걸린 경우 국민건강보험에서 보장률은 80%입니다. 만약 6,000만원의 진료비가 발생했다면 4,800만원은 건강보험에서 보장하며, 본인부담금은 1,200만원입니다. 이중의 80%를 실손의료보험에서 보장을 하기 때문에 960만원은 실손보험에서 보장을 하고 240만원은 본인이 최종적으로 부담을 하게 됩니다. 

1년갱신형,전기납이란?

1년갱신형이란 보험료가 보험가입일 기준으로 1년마다 갱신(본인의 연령과 위험율 등을 고려해서 보험료를 재책정한다)이 된다는 의미로 보험료가 오를수 있다는 것입니다. 전기납이란 보장을 받는 보험가입기간 동안은 보험료를 계속 납부한다는 의미입니다. 예를 들어 100세만기, 전기납의 경우 100세까지 보장을 받으며, 100세까지 보험료를 납부해야 한다는 의미입니다. 

실손의료보험 가입시점별 보험료는?

보험료는 태어났을 때가 약간 높습니다. 0세 때 2만원정도 하다가 점차 낮아집니다. 태어난 후  10세까지는 점차 아이가 다치거나 병이 들 확률이 줄어들기 때문에 낮아집니다. 10세때 월 5,000원정도면 가입가능합니다. 그 이후로는 지속적으로 높아집니다. 특히 50세 부터는 보험료 상승폭이 커지며, 연령대가 높은 65세의 경우는 평균 보험료가 약 4만원정도 합니다.  하지만 일반 건강보험에 비해서는 상대적으로 보험료가 높지는 않습니다. 

남자, 여자 보험료 누가 높을까?

일반적으로 암보험, 상해보험, 종신보험은 여성보다 남성이 높습니다. 질병에 걸리거나 다칠 확률, 사고로 사망할 확률 등이 남성이 더 높기 때문입니다. 하지만 실손보험의 경우는 반대입니다. 일반적으로 가입자의 연령이 높아질 수록 질환발생 등의 위험률이 여성이 더 높아지기 때문입니다. 

여성은 그만큼 건강관리에 유의를 하기 때문에 병원이용횟수도 더 많고 평균수명이 길기 때문에 실손보험에서는 여성이 더 높습니다. 하지만 보험료가 크지 않기 때문에 그 차이는 크지는 않다 할 수 있습니다. 

물리치료사, 치위생사 등 노인부부, 청소년쉼터 등 방문건강관리서비스(합병증, 재가암환자, 뇌졸중 관리등)

직장인 건강진단의 필요성

직장생활을 하고 있으며, 매 1년마다 건강보험공단으로부터 직장인 건강진단대상자로 건강진단 수검통보가 옵니다. 40세이상인 경우에는 대장암과 위암을 검진대상으로 위암의 경우 위내시경을 무료로 2년에 1회 받을 수 있습니다. 대장암의 경우 대변을 분석하여 암 발생여부를 검진하는 분변잠혈검사가 무료입니다. 대장내시경의 경의 본인부담금으로 해야 합니다. 2년에 1회정도는 대장내시경과 위내시경을 하는 것이 좋습니다. 위암이나 대장암 발생여부를 미리 확인하여 발생한 경우 조기치료를 통해 완치할 수 있기때문입니다. 

의료기술이 발달했지만 암은 아직도 가장 무서운 질병입니다. 생존률을 높일 수 있는 것은 악성암이냐 아니냐도 중요하지만 조기발견이 오히려 더 중요한 요소입니다. 직장인은 회사에서 의무적으로 해야 하기때문에 직장인 건강진단을 통해서 조기암검진을 받고 완치하는 경우가 가끔 발생합니다.

방문서비스대상은?

방문건강관리서비스가 시행이 되고 있습니다. 방문해서 취약계층을 대상으로 건강관리를 해드리는 서비스입니다. 서비스대상으로는 평소 건강관리에 취약계층입니다. 일반적으로 건강진단을 꺼리는 경향이 있습니다. 무언가 두려움이 앞서기 때문입니다. 취약지구, 계층에서 생활하는 분들은 더더욱 건강관리에 신경을 쓸 수가 없을 것입니다. 이러한 계층으로는 차상위계층, 기초수급자 가구, 75세이상 노인, 노인부부, 빈곤계층의 아동, 다문화가정 등입니다. 이러한 계층에 대해서 지역사회의 기관(지자체, 사회복지기관, 공공기관 등)으로 부터 방문건강관리서비스 의뢰가 들어올 경우에 서비스가 가능합니다. 지속적으로 정부에서는 이러한 계층과 서비스 내용을 확충하고 있습니다. 

방문자 및 서비스형태는?

방문해서 건강관리서비스를 제공하시는 분들은 물리치료사, 치과위생사, 간호사, 작업치료사 등입니다. 개인이나 그룹(마을의 경우 경노당, 청소년쉽터)으로 지원받을 수가 있습니다.

방문건강관리서비스 방문자는?

예를 들어 농촌 등에서 생활하시는 어리신의 경우 치과치료를 받기가 어렵습니다. 따라서 방문건강관리에서의 중점 지원서비스는 치과치료, 물리치료, 간호 등입니다. 이 외에도 어르신들이 가장 많이 앓고 있는 질병으로 혈당,혈압체크, 관절염, 니졸중, 고혈압, 암 등에 대한 관리, 합병증 예방 등입니다. 받는 계층으로는 영유아나 임산부, 재가암환자나 다문화가족 등입니다. 방문건강관리는 진료와 치료보다는 조기 예방에 가깝습니다. 따라서 해당 서비스를 통해서 의심이 되는 질환 등은 병,의원 방문을 통해서 향후 진단과 치료를 별도로 진행을 해야 합니다. 

아래는 방문건강관리서비스의 제공내용입니다. 상담은 물론 물품들이 필요시 지원하고 있으며, 정부지원 복지서비스대상이 될 경우 연계지원하고 있습니다. 이를 통해 정부의 의료급여 지원, 호스피스 연계등의지원이 가능합니다. 아울러 암환자들의 경우 재가암환자 자조모임 등을 구성하여 서로 정보를 교환하거나 친목활동도 가능합니다. 연 1회정도 힐링푸트체험, 걷기, 친환경 텃밭가꾸기 등의 활동도 할 수가 있습니다.