윌링필링

건강, 실손보험 약제비 본인부담금, 보장비율(입원처방,외래진료), 본인일부부담 산정특례

요즘 회사에서 ERP가 없다면 업무를 진행할 수가 없을 것입니다. 선배 또는 상사들의 말을 들어보면 그분둘이 입사를 할 때는 수기로 기안을 해서 결제를 올렸다 했습니다. 타자기도 그 이후에 들어왔고 컴퓨터가 있었긴 했지만 DOS를 사용하던 때였습니다. 그 때와 비교해보면 얼마나 산업의 발달이 빠른지 알 수 있습니다. 불과 30년 전의 일입니다. 스마트폰의 본격적인 보급도 그리 오래된 일이 아닙니다.

의료실손보험의 청구

4차산업혁명시대를 거치면서 4G를 넘어서 5G시대에 들어섰습니다. 향후에는 더더욱 산업발달의 속도가 빠를 것입니다. 의료실손보험의 경우 본인이 보험금 청구를 해야 합니다. 그렇지 않으면 보험금지급대상이 되는데도 불구하고 치료비용을 받을 수가 없습니다. 

의료실손보험 약국 치료비용 청구

요즘 콜레스테롤이 높아서 병원 처방을 받아서 약을 복용하고 있습니다. 건강관리를 열심히 하지만 LDL콜레스테롤과 중성지방이 높게 나오고 있습니다. 운동이나 음식으로 한계가 있어서 의사의 처방에 따라 약을 복용하고 있습니다. 나이가 더 들어가면 혈관에 문제가 발생하고 협심증이나 뇌졸증의 위험이 있기 때문에 미리 복용을 하고 있습니다. 아내가 메리츠화재보험에서 약값을 핸드폰으로 청구를 하고 있습니다. 청구를 하면 2~3일이 되어서 해당 약값이 계좌로 입금이 됩니다. 참으로 간편한 세상이 되었습니다. 

실손보험에서의 약제비

실손보험에서의 약제비는 1회기준 최대한도 5만원입니다. 본인이 최소 8천원은 부담을 해야 합니다. 

국민건강보험에서의 약값 본인부담금액은?

본인부담금이란 우리가 병원에서 입원치료를 하거나 외래진료를 할 경우에 국민건강보험에서 부담하는 외의 비용을 의미합니다. 진료비의 일부를 본인이 부담케 함으로써 의료의 남용을 방지하고 건강보험재정을 든든히 하는데 기여하고 있습니다.

환자의 본인부담금 책정방식은?

우리나라에서 적용하고 있는 방식은 2가지로 구분이 되며, 크게 정율제와 정액제입니다. 정율제란 진료비용의 일정비율을 부담하는 방식이고 정액제란 일정금액을 부담하는 방식입니다.  

약값의 구성

우리가 약을 사면 약값만 해당된다라고 생각할 수 있으나 여기에는 약품비용+서비스비용(조제료)이 포함이 되어 있습니다. 제조료는 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 처방조제료, 의약품관리료 5가지 항목으로 구성이 되어있습니다. 

환자가 입원 후 병원에서 처방받는 경우

이 경우 일반환자(건강보험가입자 또는 피부양자)부담률은 20%입니다. 즉, 80%는 국민건강보험에서 부담합니다. 만 6세의 경우는 10%, 제왈절개분만 10%. 결핵환자나  28일 이내 신생아 및 자연분만 산모는 본인부담이 면제가 됩니다.

외래진료 약국조제시

이 경우는 일반환자의 경우 본인부담금이 30%이고 고령자의 경우로 65세이상 환자인 경우는 총 약제비용에 따라서 아래와 같이 구분이 됩니다. 만약 11,000원의 약제비용이 발생한 경우 이의 20%인 2,200원만 본인이 부담하면 됩니다. 

중증질환자 약제비 본인부담 경감(본인일부부담금 산정특례)

일반질병으로 약제처방을 받는 경우와 중증질환으로 치료를 받는 경우는 본인부담금이 다릅니다. 중증질환자는 그만큼 더 경감을 해줍니다. 예를 들어 희귀난치성질환자, 치매산정특레대상, 고위험임산의 경우는 약제비의 10%, 중증질환자는 5%입니다. 그리고 생후 28일 이내 신생아와 자연분만 산모는 약제비가 면제가 됩니다. 

약제비 본인부담 가산(약제비 본인부담 차등)

고혈압이나 감기, 소화불량, 결막염, 중이염 등 동네의원이나 병원에서 처방을 받을 수 있는 질병을 종합병원이나 상급병원에서 외래진료를 받게되면 약제비를 반대로 가산을 하게 됩니다. 이런분들의 경우 동네의원이나 병원을 이용토록 하기 위함입니다. 실제로 더 많이 아프고 중증질환자가 종합,상급병원을 이용토록 하기 위함입니다. 이러한 경우로 종합,상급병원을 이용하게 되면 환자가 원래 부담해야 할 금액보다 약 10~20%를 더 부담토록 하고 있습니다.