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국민건강보험(지역,직장가입자)와 의료급여수급자 (보험료 및 급여항목 본인부담금)비교

미국의 의료보험

미국의 경우 국가에서 시행하는 건강보험제도가 없으며 민영화가 되어 있습니다. 본인이 돈이 있으면 민연의료보험에 가입을 하고 그렇지 않으면 가입하지 않아도 됩니다. 민영화되어 있어서 우리나라의 건강보험료와는 비교가 할 수가 없이 비용이 고가입니다. 

건강보험에 가입하지 않은 경우 치료비용 부담이 너무나 크기 때문에 큰 병에 걸릴 경우 치료를 받지도 못하고 사망하는 경우가 많습니다. 미국의 경우 출산시에 의료보험에 미 가입되어 있는 경우 병원 이용시 약 3만불(한화 3,300만원)이라는 엄청난 거액의 비용이 소요가 됩니다. 우리나라는 미국에 비하면 건강보험천국이라 할 수 있습니다.(물론 유럽의 경우 더 잘되어 있는 나라도 많습니다.)

우리나라의 국민건강보험제도

우리나라의 경우 직장인의 경우 직장가입자로 그 외의 경우에는 지역가입자로 가입을 해야 합니다. 아울러 직장이나 지역가입자로 가입시에 그 가족도 동일한 건강보험혜택을 받을 수가 있습니다. 건강보험의 경우 병,의원,약국 이용시에 국민건강보험에 가입을 하고 있기 때문에 '비급여 항목을 제외하고 급여항목 중 일부만 본인이 부담'하면 됩니다. 이를 일부본인부담금이라 합니다. 

국민건강보험 지역,직장가입자와 의료급여 수급권자 비교

1. 보험료 비교

우리나라 건강보험은 국민건강보험법과 의료급여법이 있습니다. 거의 대부분은 국민건강보험법에 따라 적용이 됩니다. 의료급여법에 따라 보호를 받는 경우는 의료급여 1종과 2종으로 기초수급자, 행려환자, 노숙인, 이재민 등으로 중증질환자 등입니다. 현재 국민건강보험법에 따라 약 5,040만명이 보호를 받고 있으며, 의료급여법에 따라 약 154만명이 혜택을 받고 있습니다. 

직장인가입자와 지역가입자의 보험료 산정방식은 다릅니다. 직장인 가입자의 경우 건강보험료는 보수월액의 6.12%로 그 중에 사업주가 절반을 부담을 해주기 때문에 실제 납부하는 보험료는 [보수월액*3.06%]입니다. 기초수급자로 의료급여수급권자(1,2종)인 경우에는 의료급여법에 따라 보험료가 면제가 됩니다. 

2. 본인부담금 혜택 비교

<건강보험, 의료보험 급여, 비급여항목 구분은?>

먼저 병원에서 치료시에는 급여항목과 비급여 항목으로 구분이 됩니다. 급여는 건강보험,의료급여에서 일부(전부)부담을 해주는 부분입니다. 비급여는 본인이 100% 부담을 해야 하는 부분입니다. 예를 들어 미용치료로 성형수술을 받는 경우에는 비급여에 해당이 되기 때문에 본인이 100% 부담을 해야 합니다.

<국민건강보험과 의료급여 수급권자 보험료(본인부담금) 비교>

국민건강보험법에 따른 직장,지역가입자의 경우 입원시 본인부담율을 20%이지만 의료급여수급권자는 입원치료시 0%(1종 입원치료시)~10%(2종 입원치료시)입니다. 즉, 건강보험가입자에 비해 입원치료시 본인부담금이 없거나 10%밖에 되지 않습니다. 

외래치료시 본인부담률의 경우 건강보험은 30~60%인데 비해 의료급여수급권자는 본인부담금이 없거나 15%입니다.  CT, PET, MRI의 경우 건강보험의 경우 본인부담률이 30~60%이지만 의료급여 수급권자의 경우 5%(1종 의료급여), 15%(2종의료급여)입니다. 식대의 경우 건강보험의 경우 본인부담률이 50%인데 비해 의료급여수급권자는 20%만 부담을 합니다. 

의료급여법에 따른 1종, 2종(입원, 외래)구분과 의료기관(1차,2차,3차)에 따른 본인부담금

위에서 설명드린데로 의료급여법에 따른 기초수급자 등 의료급여 1종, 2종의 본인부담금은 아래와 같이 구분이 됩니다. 기초수급자로 의료급여 1,2종인 경우 MRI, CT 등 고가의 진단을 받은 경우에도 비용의 5%만 부담을 합니다. 즉, 뇌 등 MRI촬영비용이 100만원이 나온경우 5만원만 부담하면 됩니다. 건강보험가입자는 15만원을 부담을 합니다. 

기초수급자 의료급여(1종, 2종 의료급여수급권자, 본인부담금 계산예)

예전부터 가난한 사람들이 더 많이 아픕니다. 더 아파도 돈이 없어서 적절한 치료를 받지 못합니다. 의료급여는 바로 기초수급자 분들에게 국가에서 치료비용의 일정부분을 지급하는 제도입니다. 비단 기초수급자 뿐만이 아니라 다양한 환경에서 거주하거나 중한 질병에 걸린 경우에도 의료급여 혜택을 받을 수가 있습니다. 1종수급권자와 1종수급권자로 구분하여 지원을 하고 있으며, 1종은 환경이 더 어려운분들 2종은 조금 더 나은 분들입니다. 

■ 의료급여 수급권자

1. 기초수급자(생계,의료수급자)

* 의료급여를 수급할 수 있는 경우는 소득인정액이 기준중위소득의 40%이하인 가구임

2. 의료급여법에 의한 수급권자

3. 타 법에 의한 수급권자(이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5ㆍ18 민주화운동 관련자, 노숙인)

가. 1종 의료급여 수급권자

1. 기초수급권자 중 근로능력이 없거나 없다고 판정된 세대의 구성원

- 18세미만, 65세이상

- 18세이상, 65세미만 중 근로능력평가를 통해서 근로능력이 없다고 판정이 된자(생계,의료급여수급자)

- 임신중인 자, 분만 후 6개월 이내인 자

- 병역의무이행자

2. 기초수급자 중 시설수급자

3. 기초수급자 중 특례수급자(의료, 교육, 자활, 이행급여특례 등)

4. 희귀성난치질환자, 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자

나. 2종 의료급여 수급권자  

- 생계, 의료급여 수급자중 1종의료급여 수급권자가 아닌자(기초수급자 중 근로능력이 있는자)

■ 의료급여 지급항목 

1종 또는 2종 의료급여수급권자로 선정이 될 경우에는 부상, 질병치료, 출산과 관련하여 [진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송(移送)과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치]등의 행위를 한 경우에 의료급여를 수급합니다. 

가. 본인부담금

1종 수급권자의 경우 의료급여 본인부담금은 2만원이고, 2종 수급권자의 경우 20만원입니다. 의료급여 기금에서 의료급여비용의 일부 또는 전부를 부담하고 나머지는 본인이 부담을 해야 합니다. 

나. 1차 의료급여 수급액

의료급여 수급권자 가구가 병원, 약국 등에서 부상이나 질병과 관련하여 치료를 받을 경우 되돌려 받을 수 있는 의료급여액은 1종의 경우 2만원을 초과하여 납부한 금액(납부한 의료급여비용-2만원)의 50%를 되돌려 받습니다. 2종의료급여의 경우에는 20만원을 초과하여 납부한 금액(납부한 의료급여비용-20만원)의 50%를 되돌려 받습니다. 이 금액은 지자체로부터 되돌려 받습니다. 1종의 경우 본인부담금액이 2만원이하, 2종의 경우 20만원이하는 자기가 부담합니다. 

다. 2차 의료급여 수급액

위에서 1차 의료급여를 수급하지만 [급여대상 본인부담금-의료급여액(1차)]이 1종의 경우 30일기준 5만원을 초과시에 초과금액의 50%를 다시 되돌려 받습니다. 2종의 경우 6개월기준 60만원초과시 초과금액의 50%를 되돌려 받습니다. 

■ 본인부담금을 되돌려 받는 경우의 예

1종의료급여수급권자로 30일간 입원 후 본인부담금액이 50만원인 경우 최종 본인부담금은?

1차 의료급여액 = (50만원-2만원)/2=240,000원

2차 의료급여액 = (50만원-24만원-5만원)/2=105,000원

최종 부담의료액 = 50만원-240,000원-105,000원=155,000원

2종의료급여 수급권자로 6개월간 치료 후 본인부담금이 100만원인 경우 최종 본인부담금은?

1차 의료급여액 = (100만원-20만원)/2=400,000원

2차 의료급여액 = (100만원-40만원-60만원)/2=0원

최종 부담의료액 = 100만원-40만원=60만원