실손의료보험의 보장내용은 전체 보험사가 동일합니다. 국가에서 정책적으로 그렇게 했습니다. 보장한도, 보장비율, 보장내용 등 동일합니다. 보장한도는 최대 5천만원입니다. 보장비율은 80%입니다. 여기서 말한 80%란 국민건강보험의 본인부담금과 비급여를 합한 금액에 대한 80%입니다.
아래의 표에서 국민건강보험의 경우 급여와 비급여로 나눕니다. 우리가 병원치료 후에 영수증을 보면 아래와 같이 표기가 되어 있습니다. 급여는 다시 본인부담금과 공단부담금 그리고 전액본인부담입니다. 비급여의 경우는 선택진료료와 선택진료료 이외로 구분이 됩니다. 실손의료보험은 급여의 본인부담금(노란색)의 90%를 보장하고 비급여의 80%를 보장합니다.
선택형인가 표준형인가?
의료실손보험은 보험료가 저렴합니다. 선택형이나 표준형이나 보험료 차이가 적습니다. 따라서 보험을 가입할 경우에는 표준형보다는 급여보장비율이 높은 선택형을 가입하는 것이 좋습니다. 조금이라도 더 보장을 받을 수 있기 때문입니다.
실손보험에서 보장하는 보장비율 총액은?(입원)
예를 들어 뇌수술을 해서 의료비용이 5,000만원인 경우 국민건강보험에서 80%보장으로 4천만원을 보장을 받았고 나머지 20%인 금액에 대해서는 의료실손보험가입시에 1,000만원의 80%까지 보장을 받기 때문에 800만원(실손의료보험 최대 보장금액: 5,000만원 한도)을 보장받을 수 있습니다. 본인부담금액은 200만원입니다. 하지만 1년기준 200만원을 초과한 금액에 대해서는 국가에서 본인부담상한을 적용해서 환불을 해 줍니다.
통원의 경우(1회방문 기준)
통원의 경우는 병원급수에 따라 다릅니다. 국민건강보험에 따른 병원은 상급종합병원, 종합병원＊병원, 의원으로 구분이 됩니다. 의료비용은 외래진료비와 약제비로 국분이 됩니다. 외래진료라 함은 입원을 하지 않고 1일이내 병원에 가서 치료를 받는 경우입니다. 약제비란 병원 진료 후에 약국에 가서 약처방을 받는 경우입니다.
㉠통원(외래진료비)
통원의 경우 최대 한도 25만원에 본인부감금 2만원/1.5만원/1만원으로 구분이 됩니다. 예를 들어 운동을 하다 다리를 삐어서 깁스(입원하지 않음)를 했는데 100만원의 의료비용이 발생한 경우 이의 80%인 80만원은 국민건강보험에서 부담해주고, 내가 부담해야 할 20만원의 80%인 16만원은 의료실손보험에서 처리가 됩니다. 나는 실제로 4만원만 부담을 하면 됩니다.
㉡통원(약제비)
통원약제비의 경우 실손보험 최대 보장한도 5만원에 본인부담금액은 8천원입니다. 이를 통합할 경우 통원 30만원 한도라 하며, 아래의 표와 같이 구분이 됩니다.
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